O que Acontece se o Médico Não Declarar Corretamente os Reembolsos?
Os reembolsos médicos se tornaram uma prática comum entre pacientes e profissionais de saúde, especialmente após a pandemia, quando o modelo de atendimento particular com posterior ressarcimento pelos planos de saúde se popularizou.
Mas, junto com o aumento da demanda, vieram também erros e irregularidades na forma como esses reembolsos são declarados, alguns por falta de conhecimento, outros por “jeitinhos” que podem gerar sérias consequências.
No episódio do GuiaConsultório #03, o especialista em contabilidade para médicos Bruno Nascimento explica o que realmente acontece quando o médico não declara corretamente os reembolsos e quais cuidados são indispensáveis para evitar problemas com convênios e com a Receita Federal.
O que são os reembolsos médicos e por que exigem atenção
Antes de tudo, é importante entender o que caracteriza um reembolso médico. Esse processo ocorre quando o paciente paga a consulta particular diretamente ao médico e, depois, solicita ao plano de saúde o reembolso parcial ou total do valor.
Embora pareça simples, o procedimento requer documentação precisa e valores compatíveis, tanto para o paciente quanto para o profissional.
Bruno explica que, após a pandemia, houve um verdadeiro “boom” de reembolsos, e com ele, abusos e distorções nos valores cobrados:
“Teve um momento em que choveu reembolso. Alguns profissionais cobravam valores muito acima da média, às vezes triplicando o preço da consulta. E os convênios começaram a fiscalizar com mais rigor.”
Planos como SulAmérica e Bradesco Saúde chegaram a realizar auditorias e investigações sobre irregularidades, inclusive com casos que evoluíram para esfera criminal.
O motivo: falsificação de recibos, divisão indevida de valores e uso de nomes de terceiros para obtenção de reembolso.
Erros mais comuns na declaração de reembolsos
Bruno destaca que muitos médicos cometem erros não necessariamente por má-fé, mas por falta de orientação. Ainda assim, esses erros têm implicações sérias. A seguir, ele comenta as situações mais frequentes e por que cada uma delas representa um risco.
1. Dividir valores de uma mesma consulta em vários recibos
Uma prática comum é fracionar o valor total da consulta para que o paciente consiga receber o reembolso dentro do limite imposto pelo convênio.
Por exemplo: a consulta custou R$ 1.000, mas o plano cobre até R$ 333 por atendimento — então o médico emite três recibos de R$ 333.
Bruno é enfático:
“Isso é errado. Se o paciente pagou R$ 1.000, o recibo ou a nota fiscal precisa ser de R$ 1.000. Não existe essa história de dividir o valor para se adequar ao reembolso.”
Essa prática, mesmo que pareça inofensiva, configura fraude documental, pois distorce o valor real do serviço prestado. Além de comprometer o médico eticamente, pode gerar bloqueio de reembolsos, denúncia ao convênio e perda de credibilidade profissional.
2. Emitir recibo em nome de outra pessoa
Outro erro recorrente é emitir o recibo em nome de um familiar do paciente, geralmente porque o convênio da outra pessoa possui melhor cobertura.
Bruno lembra que isso também é irregular:
“É comum o paciente pedir para colocar o recibo no nome da esposa, do marido ou do filho, porque o plano é melhor. Mas se quem recebeu o atendimento foi outra pessoa, isso não pode. A nota tem que estar no nome de quem efetivamente foi consultado.”
Essa manobra pode ser facilmente identificada em auditorias e coloca o médico em situação vulnerável, já que ele passa a constar como autor de uma informação falsa.
Mesmo que o problema pareça “entre o paciente e o convênio”, o profissional pode ser responsabilizado solidariamente.
3. Alterar datas de atendimento ou de emissão
Bruno também alerta sobre inconsistências de data entre o atendimento, o pagamento e a emissão do recibo.
Segundo ele, convênios cruzam essas informações e, se identificarem discrepâncias, podem questionar tanto o paciente quanto o médico.
“Tem que ter coerência. A data da nota deve refletir a data real do atendimento ou do pagamento. Se o convênio perceber algo fora do padrão, pode abrir uma investigação.”
Esse tipo de erro costuma ser facilmente evitável com organização e sistema de emissão automatizado, mas quando repetido, pode gerar suspeita de manipulação de registros.
4. Emitir valores diferentes para ajustar ao reembolso
Outro ponto crítico é emitir o recibo de um valor menor do que o que foi efetivamente cobrado, apenas para “bater” com o limite do convênio.
Bruno alerta que essa prática, embora comum, é eticamente questionável e pode ter reflexos legais.
“Alguns profissionais emitem o recibo por R$ 600 porque é o que o convênio reembolsa, e combinam o restante por fora. Isso é irregular. O recibo precisa refletir o valor total pago pelo paciente.”
Quando o valor real não é declarado, o médico corre o risco de ser acusado de subfaturamento, o que pode resultar em autuação fiscal ou até ruptura de contrato com o convênio.
As consequências de não declarar corretamente os reembolsos
De acordo com Bruno, a falta de atenção nesses detalhes pode ter consequências sérias, que vão muito além de uma correção contábil.
Em casos mais simples, o convênio pode cancelar o reembolso ou bloquear a parceria com o profissional.
Mas, em situações reincidentes ou fraudulentas, o problema pode evoluir para esfera judicial ou criminal.
“Já tivemos casos em que médicos responderam criminalmente por falsificação de recibos. É uma linha tênue entre erro administrativo e fraude. Por isso, é fundamental agir com transparência.”
Além do impacto legal, há também o risco reputacional: convênios podem suspender credenciamentos e divulgar listas de profissionais bloqueados, o que compromete a confiança dos pacientes e da classe médica.
Como declarar reembolsos de forma correta
Para evitar problemas, Bruno recomenda seguir três princípios básicos na emissão de notas e recibos relacionados a reembolsos:
- Emita sempre o documento pelo valor real do atendimento, sem fracionar ou ajustar ao limite do plano.
- Mantenha a correspondência entre as datas de atendimento, pagamento e emissão.
- Emita em nome do paciente atendido, nunca de terceiros.
Essas regras simples garantem que tanto o médico quanto o paciente tenham respaldo fiscal e ético em caso de auditoria.
Além disso, é essencial contar com assessoria contábil especializada em médicos, que entende as peculiaridades dos convênios, das notas fiscais de saúde e das deduções no imposto de renda.
Ética e transparência: pilares da boa prática médica
Bruno encerra o tema lembrando que, além de uma obrigação fiscal, declarar corretamente os reembolsos é um ato de ética profissional.
O médico deve prezar pela clareza nas informações financeiras tanto com o paciente quanto com os órgãos reguladores.
“Tudo que é o ‘jeitinho brasileiro’ — dividir, ajustar, trocar nome — pode funcionar uma, duas vezes. Mas uma hora o convênio percebe. E aí o prejuízo é grande.”
A melhor forma de evitar problemas é simples: seguir as regras, manter documentação coerente e agir com transparência. Isso protege o profissional, fortalece a relação com o paciente e preserva a credibilidade do consultório.
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